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患者安全案例:腸內營養管錯接引發的死亡事件

樓主:高醫護理 時間:2020-03-27 16:21:47

【編者按】

格倫達·羅杰斯是一名資深護士,她的女兒羅賓·羅爾整個妊娠期間一直都有嚴重的惡心和腹痛癥狀,在第二次懷孕的第八個月時,羅賓被收治入院進行早期引產。由于接管錯誤,羅賓的腸內營養液被注入進了中央靜脈,羅賓和她腹中的女兒雙雙死亡。以下是格倫達·羅杰斯講述的她女兒羅賓的病史和住院期間發生的事件經過以及羅賓和艾迪生·羅爾的早逝。



背 ? ?景



2006年7月18日,我的女兒羅賓因頑固性疼痛、嘔吐和脫水而住院住進了醫院。這已經不是羅賓第一次住院了。從11 或12 歲的時候起,羅賓階段性出現過類似的癥狀。在發病的第一個夏天里,羅賓好像每隔一周就得住院。醫生最終確診這是一種自身免疫性綜合征,唯一的辦法就是對癥治療。

隨著年齡的增長,羅賓的發病次數越來越少,發病間隔越來越長。后來她為一位家庭醫生工作,這位醫生給她開了定期服用的藥,藥物很有效,她的病情似乎控制住了。然后她懷孕了。由于孕期不適合用這種藥,她不得不停藥。但她狀態很好,即使停藥后也不錯,這種狀態一直持續到孕28周。之后,也許是因為子宮尺寸和身體的變化,她又發病了。那時,羅賓孕32 周,體重少了約60磅(約54.4斤)。醫生決定為其使用中心靜脈導管,即從胸腔大靜脈處插入導管。這樣做可讓她吸收脂肪和全胃腸外營養(TPN),所以她通過靜脈輸注得到了需要的大部分營養。然后她繼續工作,回家時使用靜脈注射管輸液一整晚,第二天再回去上班。每當開始發病時,她就會去急診室。他們會給她用一些麻醉劑,這對一些護士來說是個問題,因為他們認為她在懷孕期間不能使用麻醉藥物。

在她首次懷孕的最后3 周里,她基本上吃不下任何東西。在懷孕37周時,他們就讓她生產了。杰瑞克——我的外孫重6 磅4 盎司(約5.7斤)。羅賓體重的減少根本沒有影響到孩子,他很好。



再次懷孕



羅賓想要一個女兒,我不停地勸阻她。羅賓還是懷孕了,我當然非常激動,但我確實不想再看到羅賓經受以前那樣的痛苦了。同第一次懷孕時一樣,她開始在夜間行全胃腸外營養(TPN),白天繼續上班。

7 月18 日早上,羅賓打來電話,說她已經去了醫院。她懷孕35周, 照看她的醫生想讓她做引產。那位產科醫生和兒科醫生溝通后,兒科醫生同意了。我們倆都很興奮。開車前往醫院的途中,我接到了羅賓哭著打來的電話。她說,產科醫生要等到羅賓懷孕滿37周后再為她引產。這就意味著羅賓要在醫院多待兩個星期,但工作之外她本就沒有多余的時間,而且知道他們不會在35周那天為她引產后,羅賓感到很吃驚。



非靜脈注射



大約在下午1 點,我趕到了醫院。當時羅賓在洗澡,這不是一個好兆頭。她發現除了麻醉藥以外,淋熱水浴是唯一能幫助緩解疼痛的方法。于是,每當發病時,她每天會淋熱水浴四五次。羅賓說她覺得全身疼,自從開始輸液。輸液架子上的袋子看上去就像一袋融化的巧克力奶昔,又有點兒像蛋白質飲品。我看了一下袋子,上面到處都寫著“非靜脈注射用”,我沒想到去質疑,也沒去問什么。

護士向我解釋了羅賓的醫療計劃,并且說她疼痛的原因在于用了太多的麻醉藥。雖然有點懷疑,但我還是贊同了護士的話。羅賓想休息,可是非常疼痛,而醫院不愿再給她用止痛藥。她那天清早用了胎兒監護儀,我看著它:胎兒不是很活潑,胎心監測曲線不夠活躍。即使羅賓使用了麻醉藥,寶寶的胎心監護曲線也不應是這個樣子。但是,再一次,我沒有提出質疑。



母女雙亡



下午,我得去接杰瑞克。在這中間,我接到羅賓打來的電話,她說:“媽媽, 我需要你回來。他們做錯了一些事。”

大約下午6點,我到了醫院。當我走進房間時,羅賓用上了心電監護儀,還戴著氧氣面罩。她看著我,當我把手放在她的背上時,能感覺到和聽到,她每次呼吸時肺部都有液體。羅賓氣色很糟糕。她的血氧飽和度為89,心率為150次/分。她呼吸非常困難。呼吸技師給羅賓進行了雙相氣道正壓通氣。她開始感覺好多了。她的血氧飽和度上升到約93%后,她感覺更舒服了。

產科醫生坐在羅賓的床尾,用超聲機觀察了寶寶,但沒有看到一次心跳。羅賓的醫生希望羅賓能夠轉診去另外一家醫院,以獲得更高水平的照護。但在轉診之前,他需要對羅賓進行插管。和羅賓溝通后,她同意了醫生的建議。

杰里米趕到了醫院。兩位醫生都在忙,我走出去告訴了他羅賓的決定。當我想再回到羅賓的病房時,醫院的人攔住了我。我可以隔門聽見他們在談論碳酸氫鹽和腎上腺素,我知道他們在搶救羅賓。最后,他們宣布羅賓死于晚上8:36,也就是杰瑞克3歲生日后的第三天。



接管錯誤



護士錯誤地給羅賓的靜脈PICC管輸注了腸內營養液,一種如同營養奶昔的黏稠混合物。這一錯誤最終導致了羅賓和胎兒的死亡。

醫院的政策是,在患者開始使用全胃腸外營養液(TPN)之前,營養師會查看患者。當營養師查閱羅恩的病歷時,護士說:“我們已經開始TPN了。”這本身就違反了規定。營養師說:“不對,她不能接受TPN,根本沒有醫囑。”就在那時,他們才發現了錯誤。腸內營養液是從上午11點開始輸入的,下午5點左右才停止。在那之前,護士從來沒意識到有什么不對勁。

錯誤的起因有點不可思議。一袋寫著羅賓名字的腸內營養液被送到了病房,是膳食部送來的,可羅賓應該使用的TPN被視為靜脈輸液藥品,應該出自醫院的藥房。更麻煩的是,醫院剛剛引入了一套新的電腦系統,醫生仍舊要手寫醫囑然后再由秘書錄入電腦。腸內營養液袋子上的時間戳和姓名戳是由病房秘書蓋的,但秘書說她并沒有錄入該醫囑,因為根本就沒有腸內營養液或TPN的手寫醫囑。

醫院明確要求:在給病人用藥前,須由兩名護士對照醫囑檢查標簽和成分。但沒有醫囑,當事護士也沒有讓第二名護士和她一起核對,也沒有掃描藥品上的條碼。護士知道治療方案是羅賓要輸入TPN,所以她就想當然地認為那袋液體就是TPN。

通常,廠家提供的腸內營養液的袋子附的接管只適配飼管,但是給羅賓的袋子上沒有附管,所以護士從架子上拿了些靜脈輸液用的管子,插在了袋子上,并將管子接到了靜脈輸液泵上。腸內營養液太黏稠了,自身無法流動,護士就將輸液泵設置為每小時輸入200毫升,并將它連接到了羅賓的PICC 管上。PICC管直接接在主動脈弓上,所以營養液直接注入進了羅賓的心臟。營養液的脂肪含量如此之高,一切都被堵塞了。這就是她腳疼的原因,她腳上所有的小血管都被脂肪堵了。



結 ? ?論


那名護士被醫院開除了,并暫時被吊銷了執業許可證,不過根據達成的認罪協議,她的執照8個月后會重新生效。恢復執業后,她開始為卷入羅賓案例的那名產科醫生工作。

醫院管理部門開始使用封閉的接管系統,這樣護士就不必接管,而且他們將腸內營養液的分配權交給了藥房而非膳食部,于是有執照的醫務人員就會檢查醫囑。他們也做了很多教育工作,以盡量讓護士們意識到錯誤接管的后果。

我開始將接管錯誤事件講給所有愿意聽的人。我已經成為致力于新標準的國際組織的一分子,但改變發生得比我預想的要慢得多。如果有一些事情看起來不對勁,家屬就應該提出問題。如果護士發現有些事情看起來不對,就應該質疑它。我真希望當時我為羅賓這樣做了,可惜我至死也無法挽回了。



案例討論


提供現代醫療服務需要操作許多接管業務,這很容易導致接管或插管錯誤。腸內營養液供應的接管錯誤在歷史上的實際發生頻率是未知的,但是2011年的一份文獻綜述表明,各種醫學期刊記錄了不止116例腸內營養液供應的接管錯誤(Simmons、Symes、Guenter和Graves,2011)。羅賓·羅爾的母親格倫達參與其中的一個國際合作組織,多年來一直致力于向導管連接頭的制造商推行國際標準組織(ISO)的標準。

由于在一定程度上認識到了該問題的嚴重性,依據修訂后的標準生產的首批接頭是一種新的腸道營養供應系統的一部分,無法連接到不兼容的輸送系統,如靜脈注射管。新標準的變化正在分階段進行,其間可用過渡接頭,以便醫療機構可繼續使用現有庫存的連接管。雖然除加州外美國其他州都并未強制要求制造商使用新接頭,但是隨著制造商逐步引入修訂后的ISO標準,可互換的接頭將會逐漸停止供應(Global Enteral Device Supplier Association,2014; The Joint Commission,2014)。




本文摘選自《患者安全案例研究》?


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